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Las regulaciones estadounidenses alguna vez cancelaron el camino inicial de Puerto Rico hacia la atención médica universal. Las nuevas alianzas políticas ofrecen nuevas oportunidades.
Escrito por Camille Padilla Dalmau
Este artículo fue publicado originalmente en Harvard Public Health. Suscríbete a nuestro boletín.
Este artículo está coeditado con 9 Millones, una plataforma independiente de periodismo comunitario en Puerto Rico. Puedes leer la versión en español de esta historia aquí.
La coalición entre los dos partidos políticos de Puerto Rico está jugando a la política como siempre, con una piedra de toque progresista: establecer un sistema de salud de pagador único para los 3,2 millones de residentes del archipiélago.
El movimiento está liderado por Juan, abogado y exsenador local que actualmente se postula para gobernador por tercera vez como candidato de la coalición del Partido Independentista Puertorriqueño (conocido como PIP) y el Movimiento Victoria Ciudadana Sr. Dalmau Ramírez. . Le dijo a la Escuela de Salud Pública de Harvard que su visión es «eliminar a las compañías de seguros privadas como intermediarias del sistema de salud de Puerto Rico». (El candidato no está relacionado con el autor de este trabajo).
A Dalmau le preocupa el hecho de que a pesar del presupuesto de salud de Puerto Rico de $6.6 mil millones, el área de gasto más grande del presupuesto del país, la gente todavía tiene dificultades para acceder a los servicios médicos. Los expertos en sistemas de salud dicen que los pacientes tienen que esperar meses para citas importantes, los proveedores de atención médica a menudo están lejos de donde viven y los seguros médicos no cubren completamente los costos.
Casi el 70% de los puertorriqueños dependen de Medicaid, Medicare o CHIP para su seguro médico. Este seguro es administrado por la Autoridad de Seguros de Salud de Puerto Rico, que forma parte del Departamento de Salud Pública de la isla. La infraestructura pública subcontrata toda la atención a instituciones de atención administrada y se ha descubierto que niega el tratamiento.
El partido de Dalmau propone combinar estos fondos federales con dinero del presupuesto general de Puerto Rico y excluir a las compañías de seguros del sistema de financiación pública. La propuesta crearía una Corporación Nacional de Seguros de Salud organizada como una cooperativa cuyos miembros y accionistas serían los asegurados, los beneficiarios y el Gobierno de Puerto Rico.
Dalmau también quiere ver más atención a la atención primaria y más énfasis en la nutrición y la actividad física. Espera que el cambio hacia la prevención pueda ayudar a reducir las tasas de enfermedades crónicas en Puerto Rico, que tiene algunas de las tasas de enfermedades crónicas más altas de los Estados Unidos, según el Sistema de Vigilancia de Riesgos del Comportamiento de los Centros para el Control de Enfermedades.
Los programas de pagador único han sido parte del debate político en Puerto Rico durante años, dijo Alexandra Rivera González, profesora de investigación de sistemas de salud en el Instituto Merced de Ciencias de la Salud de la Universidad de California. Lo que diferencia la propuesta de Dalmau, afirma, es que se basa en la investigación y la consulta con expertos. «Aportamos una perspectiva holística a la reconstrucción del sistema de atención sanitaria», afirma.
Un problema importante que deben abordar los esfuerzos de atención médica es la disminución de la población. Más de 8,000 médicos cerraron sus consultas en Puerto Rico de 2009 a 2022, según el Departamento de Salud de Puerto Rico. Muchos de ellos abandonan Puerto Rico en busca de oportunidades en Estados Unidos que ofrezcan mejores salarios, menos burocracia o mejores condiciones laborales.
Heriberto Marín Centeno, economista y profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico, dijo que considerar estos puntos de fricción era central para él y otros autores de la propuesta de atención médica del PIP. Gran parte del dinero gastado en el sistema actual «se desvía a costes administrativos y beneficios para las compañías de seguros», afirmó. «Una parte importante de los recursos… podría utilizarse para tratar la salud de la población, es decir, para pagar los servicios de los profesionales médicos y de los proveedores de atención sanitaria», afirma. La propuesta PIP requeriría que las empresas utilicen el 95% de sus ganancias directamente para pagar los servicios médicos. (En 2022, menos del 89% del monto se gastó en servicios médicos directos).
Las encuestas de opinión muestran que la Alianza tiene las mejores posibilidades de ganar las elecciones para gobernador, siendo Dalmau el candidato del PIP. Una encuesta publicada hace dos semanas por el periódico más importante de Puerto Rico, El Nuevo Día, lo colocó en segundo lugar, marcando la primera vez en la historia que ninguno de los dos principales partidos políticos lidera las encuestas. La atención sanitaria universal es un tema frecuente en los discursos de los candidatos de la coalición. Quizás esto no sea sorprendente. Una encuesta realizada por una firma encuestadora progresista encontró que el 46 por ciento de los puertorriqueños citaron la atención médica como su principal preocupación, y el 62 por ciento apoyó Medicare para Todos (muy similar a la propuesta de la coalición).
La atención médica de pagador único puede no ser tan controvertida en Puerto Rico como lo es en otras partes de Estados Unidos. Después de todo, la isla tuvo un sistema de asistencia social hasta 1993. Mientras la administración del presidente Franklin Delano Roosevelt exploraba opciones para la atención médica universal, Puerto Rico vio una oportunidad para construir infraestructura de salud pública, dijo Carlo Bosquez Casillas, un estudiante de medicina que colaboró en el estudio. Es un defensor médico del PIP y fundador del Proyecto Arbona, una iniciativa para enseñar a los estudiantes de medicina sobre la historia médica de Puerto Rico.
Roosevelt desarrolló estrechos vínculos con el político puertorriqueño Luis Muñoz Marín, quien se convirtió en el primer gobernador de la isla elegido democráticamente en 1949 y ocupó ese cargo durante los siguientes 16 años. Marin introdujo la atención sanitaria universal localizada en 1957. Este sistema pasó a ser conocido como el «Sistema Albona» en honor al Secretario de Salud Guillermo Albona, quien lo desarrolló. Siguiendo el modelo del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña, el gobierno era dueño de los hospitales y otras infraestructuras médicas de Puerto Rico.
El sistema Arbona se centró en la atención preventiva para controlar las enfermedades infecciosas. Cada uno de los 78 municipios de Puerto Rico tiene al menos un centro de diagnóstico y tratamiento, y las clínicas sirven como el primer punto de contacto de los pacientes con el sistema de atención médica, brindando vacunas, evaluaciones médicas, tratamientos básicos e intervenciones de emergencias médicas menores. También había 12 hospitales locales. Los centros médicos de las principales ciudades, especialmente el Centro Médico, que sigue siendo el hospital más grande de Puerto Rico, brindaron atención más especializada. Con estos tres niveles de instalaciones, la gente siempre tenía una clínica cerca y el tratamiento era gratuito para todos.
Los problemas con el sistema Arbona comenzaron en 1965, cuando Estados Unidos aprobó una legislación que proporcionaba Medicare y Medicaid, dijo Bosquez. Medicaid limitó los fondos disponibles para el sistema Arbona y amplió el sector de atención médica privada. En 1970, se había desarrollado una división significativa entre los sistemas de salud públicos y privados, cambios que tuvieron efectos en los años venideros.
En 1979, los líderes políticos comenzaron a privatizar el sistema. En 1993, el sistema Arbona estaba hecho jirones y el entonces gobernador Pedro Rosselló estableció el sistema actual, que paga los planes privados de seguro médico con fondos gubernamentales.
Dalmau y sus aliados proponen un sistema de pagador único en lugar de los programas socializados del sistema Arbona. El plan de seguro del gobierno cubriría todos los costos médicos de los puertorriqueños, similar a la propuesta de «Medicare para todos» en los Estados Unidos continentales y el sistema operado en Canadá, pero Puerto Rico no sería propietario de la infraestructura médica. (Las personas aún pueden comprar cobertura privada adicional).
Incluso si Dalmau resulta elegido, su plan de salud seguirá enfrentando desafíos. Su alianza requerirá una mayoría parlamentaria (la primera vez que esto es una posibilidad realista), pero enfrentará una batalla importante con la industria de seguros de salud. La propuesta efectivamente los dejaría fuera de los programas de atención médica financiados por el gobierno. (La Asociación de Productos Medicaid y Medicare Advantage, una organización sin fines de lucro formada por empresas privadas que ofrecen planes privados financiados por Medicaid y Medicare, se negó a comentar sobre la propuesta).
Dalmau también necesita la aprobación de Washington, donde los puertorriqueños no tienen voto en el Congreso, y los republicanos han atacado a la vicepresidenta Kamala Harris por su apoyo pasado a Medicare para todos. Esto podría ser una tarea difícil. Ya sea que Harris o el expresidente Donald Trump ganen en noviembre, la política que rodea a este tipo de propuesta de pagador único podría ser complicada.
Pero Dalmau cree que ha llegado el momento.
«No podemos continuar con un modelo que imita el sistema estadounidense que ha fracasado y donde la atención médica se gestiona con fines de lucro», dijo en un foro organizado por la Asociación de Hospitales de Puerto Rico a principios de este mes. «No es antiestadounidense, independentista o socialista… No podemos permitir que las compañías de seguros decidan quién vive y quién muere en este país».
Carlos Berrios Polanco colaboró en la redacción de este artículo.
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